COMITATO STORICO

Coordinatore-responsabile: Gian Carlo STELLA

Via Teatro, 19 48010 FUSIGNANO (Ravenna)

( 0545 - 53.0.97 - Cell.: 328 - 73.78.603

Posta Elettronica: africana1@tele3

DOMANDA DI ISCRIZIONE

Il sottoscritto _____________________________________ Nato il ___________________________

a _____________________ (___________) di professione _________________________________

Indirizzo __________________________________________________________________________

Tel. ___________________ Cellulare _________________ Posta Elettronica ___________________

Presentato/conosciuto da ____________________________________________________________

Chiede di far parte come membro associato del Comitato Storico “Agmen Quadratum” di Fusignano (Ravenna), di cui conosce le finalità, impegnandosi – nei limiti del possibile -, a prestare la propria opera volontariamente e senza fini di lucro, per quelle iniziative storico-culturale o scientifiche di cui il Comitato stesso si farà promotore.

Il Comitato, definite volta per volta le ricerche od i lavori da attuare nel corso dell’anno, si impegna ad informare immediatamente gli associati, in modo che possa stabilirne la forza generale e contare sulle mansioni di ciascuno.

A campagna conclusa, l’associato si impegna a stendere una relazione riguardante il proprio intervento, che verrà pubblicata a suo nome e di cui non potrà vantare diritti.

Campi di cui l’associato ritiene di fornire contributi significativi (barrare il riquadro in oggetto):

c A - Conoscitore di mezzi Aeronautici

c B - Conoscitore di mezzi dell’Esercito

c C - Conoscitore di mezzi della Marina

c D - Conoscitore del periodo c preistorico, c antico c medievale c rinascimentale.

c E - Conoscitore di Uniformologia

c F - Esperto di Cartografia nautica

c G - Esperto di Cartografia terrestre

c H - Esperto di Catalogazione

c I - Esperto di Computer (c pagine Web, c CorelDraw, c Excell)

c L - Esperto di Geologia

c M - Esperto di restauri in generale

c N - Esperto di strumentazione elettronica

c O - Esperto di meccanica in generale

c P - Fotografo c Cineoperatore

c Q - Ricercatore storico

c R - Volontario per incarichi da definirsi

c S - Altro (specificare) ___________________

c T - Altro (specificare) ___________________

c U - Altro (specificare) ___________________

c V - Altro (specificare) ___________________

c Z - Altro (specificare) ___________________

Specificare se si possiede:

c - Brevetto da sub

c - Brevetto da pilota civile (c abilitato agli ultraleggeri)

c - Patente di tipo c _____ c _____ c _____

c - Varia _______________________________

__________________________

Allega 3 fotografie a colori formato tessera Luogo, data

ed eventuale curriculum suppletivo

In fede (Firma)